Рефлексна дейсност на нервната система

Това е най-съществената форма на дейност на НС. Рефлексите представляват елементарни несъзнателни закономерни ефекторни реакции на организма, настъпващи в отговор на стимули от външната и вътрешна среда и протичат задължително с участието на ЦНС. Благодарение на тях организма се приспособява към променящите се околни условия.

Основна структурна единица на рефлексната дейност е рефлексната дъга. Състои се от рецептор (приема дразненето), аферентен неврон (провежда информацията за дразненето), нервен център (тук се преработва информацията и се взима решение за ответния отговор), еферентен неврон (провежда командата за ефекторния отговор) и ефекторен орган (извършва рефлексния отговор).

Времето от дразненето до рефлексния отговор (напр. коленния рефлекс) се нарича рефлексно време или време на реакция, което практически не подлежи на скъсяване в резултат на тренировка. Такова явление на скъсяване се наблюдава само в началото на периода на упражняване след което се достига до минималната за даден индивид стойност. Върху времето на реакция влияние оказват състоянието на бодрост и насочеността на вниманието.

Рефлексогенната зона представлява част от външната или вътрешна повърхност на тялото, в границите на която трябва да се нанесе дразненето, за да се получи даден рефлекс.

Видове рефлекси : Могат да се класифицират по редица признаци като основното деление е на: - безусловни и условни;

- нормални и патологични.

Условните рефлекси са придобити, временни индивидуални корови реакции на НС в отговор на промени във външната или вътрешна среда.

Безусловните са вродени, постоянни, видови реакции на НС. Те имат голямо клинично значение. Според локализацията на рецепторите, които са начало на рефлексната дъга, безусловните рефлекси се делят на екстеро- (кожни и лигавични), проприо- (мускулни, сухожелни, надкостни) и интероцептивни (от вътрешните органи, кръвоносните съдове и бронхите).

Нормални рефлекси и условия за получаването им

Условия:

1. Мускулите, които осъществяват ефекторната рефлексна реакция да са отпуснати. Емоционалното и мускулно напрежение, заостреното внимание, мобилизацията на волята, неподходящата стайна температура, са фактори, които могат да доведат до подтискане на изследваните рефлекси.

2. Екзаминаторът се стреми да отвлече вниманието на пациента (за разлика от изследването на сетивността). За целта се използват различни средства: да брои назад или да извършва други аритметични действия, да опъва заключените пръсти на двете си ръце със затворени очи, да стиска нечия ръка, като дразненето се нанася в момента на най-силно стискане, опъване, съсредоточване. Одраскването се прави със заоблен предмет, внезапно, бързо, отсечено и не много силно, като се внимава да не се предизвиква болка.

Екстероцептивни рефлекси.

Към тях спадат кожните и лигавичните. Те са с полисинаптични дъги, затова и рефлексното им време е по-дълго отколкото това на проприоцептивните.

Към лигавичните рефлекси се отнасят: корнеален, фарингиален и небцов.

Корниалният се получава като със заострения край на късче сух памук се нанася леко дразнене по корнеята, като очните ябълки трябва така да са отклонени, че пациента да не вижда приближаващия се предмет. Аферентната част на този рефлекс се осъществява от троичния нерв, а еферентната – от лицевия. Асоциативната част е разположена в моста, на границата с продълговатия мозък.

Отслабването или липсата на този рефлекс говори за частично или пълно прекъсване на рефлексната дъга на същата страна, дължащо се на травматично прекъсване, херпес зостер, тумори и т.н.

Фаренгиалният и небцов рефлекс се получават като с шпатула се дразни задната стена на фаринкса или мекото небце поотделно в ляво и дясно. Ефекторната реакция е съкращаване на техните мускули, което сепроявява с повдигане, кашляне, дори повръщане. Аферентната част се изгражда от вагусовия нерв (Х), а еферентната – от глософаренгиалния (ІХ). Асоциативната част е разположена в продълговатия мозък.

Кожни рефлекси

Към тях спадат трите коремни, кремастерният и плантарният рефлекси.

Коремните се получават като с тъпа игла се одрасква отвън навътре успоредно на ребрената дъга, перпендикулярнона пъпа и успоредно на ингвиналната гънка. Реакцията е еднаква – съкращаване на коремните мускули. Изчезват при прекъсване на ГМ и при увреждане на пирамидните пътища. Могат да липсват и при здрави с отпуснати коремни стени. При неврози често са усилени.

Кремастерния рефлекс се получава като се дразни коата по вътрешната страна на бедрото срещу скротума. Рефлексното съкращаване на кремастерния мускул предизвиква повдигане на тестиса от същата или и от двете страни. Изчезва при прекъсване на рефлексната дъга, но също и при херния и др. соматични заболявания.

Плантарният се получава като на лежащ по гръб се нанася одраскване на стъпалото от петата към пръстите, завършвайки при големия. Ефекторния отговор е свиване на пръстите. Изчезва при неврити на седалищния нерв, при дискова херния, прекъсване на ГМ и на пирамидните пътища.

Проприоцептивни рефлекси

Към тях спадат сухожилните, мускулните, надкостните и ставните. Те са моносинапсни, затова имат по-къс латентен период. Рефлексната дъга се затваря в истински кръг – започва от проприорецепторите на даден мускул и завършва в него.

Мандибуларният се получава като при полуотворена уста, лекарят поставя палеца си върху брадата и почуква с чукче върху него – долната челюст се придвижва нагоре. Рефлексната дъга се изгражда от троичния нерв, а връзката между аферентата и еферентната част се прави в булбо-понтинната част на ствола. Невинаги се получава, защото е трудно пълното отпускане на дъвкателните мускули. Усилен е при псевдобулбарна парализа, тетанус и при отравяне със стрихнин. Отслабен е при булбарна парализа, при парализа на троичния нерв, при миастения и мускулна дистрофия.

Рефлексът на бицепса – болният е легнал, екзаминаторът слага лявата си предмишница под предмишницата на болния и след като се увери, че тя е напълно отпусната нанася удар с чукчето върху палеца си, поставен над лакетната сгъвка. Реакцията е сгъване и повдигане на предмишницата.

Рефлексът на трицепса – болният лежи, китката му лежи върху корема като ръката е леко сгъната под тъп ъгъл в лакътната става, а екзаминаторът я подпира отдолу в лакътната става. Ударът се нанася върху сухожилието на триглавия мускул на 2 см. от лакъта. Отговорът е рефлексно разгъване на предмишницата.

Стило-радиалният рефлекс – болният лежи по гръб, предмишниците са полусгънати в лакътните стави, китките, отпуснати, симетрично лежат на корема. С чукчето се нанасят удари върху стилорадиалния израстък. Отговорът е леко сгъване в гривнената и лакътни стави.

Коленен рефлекс – може да се получи по няколконачина, но най-ефективния е когато пациента е седнал, краката му висят отпуснати без да докосват пода и ударът се нанася под капачката. Другия начин – пациента лежи по гръб, краката са леко свити в колената като петите леко докосват леглото. Екзаминаторът придържа отдолу краката под колената.

Ахилов рефлекс – болният лежи по гръб, кракът, чийто рефлекс ще се изследва, леко свит в тазобедрената и колянна става се поставя върху другия. Екзаминаторът леко подпира плантарната повърхност на предната трета на стъпалото и подканя болния леко да натиска ръката му със стъпалото. Ударът се нанася върху ахиловото сухожилие. Този рефлекс изчезва при прекъсване на рефлексната дъга ( при неврит, дискова херния), а се усилва при поражение на пирамидните пътища над 5-я лумбален прешлен.

Болестни разстройства на рефлексната дейност

Количествени разстройства

Изразяват се в усилване или отслабване на рефлексите, т.е. в хипер- или хипорефлексия.

При хиперрефлексия ефекторната двигателна реакция е по-жива, с по-голяма амплитуда, рефлексният праг е понижен (т.е. за получаването на рефлекса е необходимо по-слабо дразнене), а рефлексогенната зона – разширена.

Хиперрефлексията може да е (1) дифузна (т.е. усилване на всички сухожилни, надкостни и кожни рефлекси), което се наблюдава при неврози, тиреотоксикоза, тетанус, стрихнинова интоксикация, при менингити и др., (2) локална (усилване само на някой рефлекс), (3) изборно усилване на проприоцептивните и отслабване на коремните, което се случва при прекъсване на пирамидните пътища.

Анизорефлексията представлява нееднаквост на два симетрични рефлекса при еднакво дразнене на симетричните рефлексогенни зони. Винаги и симптом на органично заболяване.

Хипорефлексията се изразява в намаляване на амплитудата на ефекторната реакция и повишаване на рефлексния праг.

Арефлексията е липса на ефекторна реакция при нанесено адекватно дразнене в рефлесогенната зона.

Хипо- и арефлексията могат да бъдат наблюдавани при болестни процеси прекъсващи аферентната, еферентната или асоциативната част на рефлексната дъга, при заболявания на ефекторния орган (напр. при прогресираща мускулна атрофия) или при прекъсване на пирамидните пътища.

Към качествените разстройства се отнасят т.нар. патологични рефлекси. Това са рефлекси, които не се срещат при интактна НС.

Основните такива са:

1. рефлекси от групата на Бабински – най-важният от всички е рефлексът на Бабински. Откриването му у лица над 1г. указва за частично или пълно прекъсване на пирамидния път.

2. рефлекси от групата на Росолимо – за долни крайници на Росолимо, Жуковский, Мендел – Бехтерев). Получава се като екзаминаторът нанася отсечени, коси удари по долната страна на пръстите на краката. Отговорът е свиване с потрепване на пръстите.

3. патологични рефлекси за горни крайници – основен е рефлекса на Янишевский. Получава се при дразнене на дланта. Отговорът е неволево хващане на предмета и насилственото му задържане. Този рефлекс се получава при увреда на фронталния дял и на корпус калозум.

4. патологични рефлекси на лицето – хоботков рефлекс. Получава се при двустранно увреждане на кортико-булбарните пътища. При нанасяне на отсечено почукване над горната устна следва изпъкване на устните като хоботче.

Двигателни функции и тяхната регулация

Двигателните функции, независимо дали са рефлексни или волеви, съзнателни, се осъществяват от обширна невронна мрежа, включваща структури на ЦНС и на ПНС, означавани като двигателна система.

От функционална гледна точка, двигателната система се подразделя на три подсистеми: пирамидна, екстрапирамидна и координационна, всяка от които обезпечава различни аспекти на двигателния акт.

Пирамидна система

Нарича се още корово-мускулният път. Той се състои от два неврона: централен и периферен.

Централният двигателен неврон (пирамидният път) започва от големите пирамидни клетки на Бетц, разположени в първичната моторна кора. Аксоните на тези клетки слизат надолу групирайки се в два снопа: корово-спинален път за ГМ и корово-ядрен за ядрата на ЧМН.

По-голямата част от влакната на коровоспиналния сноп се кръстосват на границата между продълговатия и гръбначния мозък. Кръстосаните влакна минават в страничните стълбове на ГМ (латерален пирамиден път), а некрастосаните – в предните (пряк пирамиден път). Коровоспиналният път завършва в предните рога на ГМ, като клетките, инервиращи мускулатурата на крайниците са свързани само със срещуположната хемисфера, а тези, инервиращи мускулите на шията и туловището – и с двете хемисфери.

Периферният двигателен неврон започва от моторните ядра на ЧМН в мозъчния ствол и от предните рога на ГМ (алфа-мотоневроните). Техните аксони образуват периферните нерви – гръбначномозъчни и черепномозъчни, които завършват в моторните синапси на мускулните влакна.

Увреждането на корово-мускулния път води до загуба на възможността за осъществяване на активни движения – парализи, или до непълна загуба на движенията – парези. В зависимост от разпространението си парализите биват моноплегия (засегнат е само единия крайник), хемиплегия (половината тяло), параплегия (горна – само на ръцете или долна – само на краката), квадриплегия (и на четирите крайника).

Поражението на централния двигателен неврон води до централна парализа, а на периферния – до периферна парализа.

Изследване на пирамидния път

Изследват се обемът, силата и скоростта на активните движения за всяка мускулна група. Цели се откриването на парези или парализи.

Обемът на движението се определя като се отбелязва големината на ъгъла, в който то е възможно.

Силата се изследва като болният активно се съпротивлява на усилията на екзаминатора да промени положението на крайника в пространството – статична мускулна сила, или активно изменя положението на тялото си срещу съпротивлението на изпитващия – динамична мускулна сила.

Скоростта се определя като се отбелязва бързината, с която се осъществяват различните активни движения.

За установяване на леки увреждания на корово-мускулния път се използват проби за латентни парези.

1. проба на Баре – пациентът е легнал по корем със свити към бедрата подбедрици под тъп ъгъл. В тази поза след известно време в увредената става настъпва по-бърза уморяемост и подбедрицата пада.

2. проба на Мингазини – болният лежи по гръб със затворени очи, краката са повдигнати във въздуха, така че подбедриците образуват тъп ъгъл с бедрата. Ръцете са изопнати в наклонено спрямо тялото положение. При увреждане кракът и ръката започват да падат като ръката, преди да падне, се обръща с дланта надолу и леко се свива в лакътната става.

Болестни разстройства при увреждане на централния и съответно на периферния двигателен неврон

Централна ( спастична) парализа

Характерното за нея е, че проприоцептивните рефлекси се усилват, защото се освобождават от подтискащото действие на кората.

Симптоматика:

1. Парализата е обширна – обхваща цял крайник или половината тяло.

2. Мускулният тонус е спастично повишен – при опипване мускулите са плътни. Ръката заема характерна поза – свита в лакътя, пръстите и китката, приведена към тялото, а кракът, поради хипертонията на екстензорните мускулни групи, изглежда по-дълъг и при движение прави кръгови движения сякаш “коси” (позата на Вернике-Ман).

3. Хиперрефлексия на сухожилните и надкостни рефлекси. Често се наблюдава клонус на стъпалото, китката.

4. Хипо- и арефлексия на кожните рефлекси.

5. Патологични рефлекси от групата на Бабински и Росолимо.

6. Патологични синкинезии ( съдружни движения) – напр., болният крайник имитира движенията на здравия, или при опит за движение патологичната поза на крайника се засилва.

7. Липсват атрофия на мускулите и качествени промени на електровъзбудимостта им.

ПЕРИФЕРНА (ВЯЛА) ПАРАЛИЗА

Симптоматика:

1. Парализата е ограничена и обхваща отделни мускулни групи или дори определени мускули

2. Хипо- или арефлексия на проприо- и екстероцептивните рефлекси.

3. Хипо- или атония (отслабване или изчезване на мускулния тонус).

4. Мускулна атрофия.

Екстрапирамидна система

Участва в двигателната дейност като осъществява неволевите движения, организира мускулния тонус и положението на тялото.

Мускулният тонус представлява напрежението, което съществува в мускулите извън активното движение, но създава готовност за действие. По своята същност тонусът представлява рефлексно тонично съкращение на скелетната мускулатура, като върху него оказват подтискащо или тонизиращо влияние следните надстроени системи: палео- и неостриатумът, пирамидната система, ретикуларната формация и малкият мозък.

Мускулният тонус се изследва чрез опипване на мускулатурата и чрез извършване на пасивни движения. Може да се изследва и чрез миотонометър и чрез електромиограф.

Нарушения в мускулния тонус

При патологични процеси мускулният тонус може да е понижен (хипотония), повишен (хипертония) или да липсва (атония).

При хипотония мускулатурата е отпусната, с неясни контури и мека консистенция. При извършване на пасивни движения се установява понижено напрежение. Ставите са халтави, разслабени, а движенията се извършват в по-голям обем от нормалния. Хипо- или атония се установява при увреждане на която и да е част от рефлексната дъга, при заболяване на неостриатумът и маския мозък, на париеталната кора и при лезия на пирамидния път.

При хипертония, при опипване мускулатурата е стегната, плътна. При пасивни движения се установява по-голямо напрежение от нормалното. Мускулната хипертония бива няколко вида:

1. Спастична – наблюдава се при увреждане на пирамидния път. При извършване на пасивни движения, в началото на движението съпротивата е по-голяма, постепенно намалява и се появява феномена на сгъващо се ножче.

2. Екстрапирамидна ригидна хипертония (мускулна ригидност) – възниква при увреждане на палеостриатума, особено на субстанция нигра. Тук при пасивни движения съпротивата е постоянна, като понякога се усещат задръжки на движението, което създава впечатлението че ставните повърхности са зъбчати (феномен на зъбчатото колело).

Понякога мускулният тонус е така силно повишен, че не е възможно каквото и да е сгъване или разгъване на крайника – мускулна контрактура.

Хиперкинези

Представляват серия неволеви свръхдвижения. Появяват се при увреждане на екстрапирамидната система. В зависимост от клиничните си особености се различават следните видове:

1. хореични хиперкинези – неволеви, бързи, неритмични съкращения на различни мускулни групи. Болните правят гримаси, изплезват език, движат крака, ръце, пръсти. Появяват се при засягане на путамена и опашатото ядро. Наблюдават се при Хорея-минор и при хореята на Хънктинтън.

2. атетоза – бавни, чревообразни неволеви движения в крайниците, особено в пръстите. В напрегнато състояние се увеличават, в спокойно – намаляват, а при сън – изчезват. Атетоза настъпва при поражение на неостриатума. При двойна атетоз, която се среща при прекаран енцефалит или тежка жълтеница у деца, хиперкинезите се дължат на смущения в развитието на миелиновите влакна на стриатума.

3. торзионна дистония – това са атетозни движения, обхващащи мускулите на туловището, а често и на крайниците. Изразява се в бавни неволеви движения на тялото, които пречат на ходенето. Дължи се на увреждане на неостриатума.

4. миоклонии – дължат се на увреждане на екстрапирамидните връзки с малкия мозък. Представляват бързи съкращения на отделни мускулни влакна, мускули или мускулни групи, които обикновено не водят до двигателен ефект.

5. хемибализъм – внезапно, бързо отмятане встрани, напред или назад на крайниците.

6. тик – бързо, внезапно, неволево, повтарящо се съкращение в строго определена мускулна група. Най-често са обхванати мускулите от лицето и шията. Освен от екстрапирамиден произход по-често се срещат невротични тикове, които са натрапливи движения. Хълцането също е тик.

7. епилептични гърчове – биват клонични, тонични или смесени.

Клоничните гърчове са бързи, отсечени, ритмични съкращения в определени мускулни групи. Може да са ограничени, но може да обхванат и съседни мускулни групи по реда на соматотопичното им представяне в кората и да се генерализират.

Тоничните гърчове са съставка на големите епилептични припадъци.

8. хистерични хиперкинези – могат да са с най-различен характер и да наподобяват всички други хиперкинези.

Координационна система

Координацията представлява сложна рефлексна дейност, която определя реда, по който встъпват в действие мускулите, силата и времето на тяхното съкращение , за да се извърши движението без излишни отклонения и напрежения.

Макар в осъществяването на координацията да вземат участие различни структури на ЦНС, включително и кората, най-важна от тях е малкия мозък.

Малкият мозък съдържа две системи: палеоцеребеларна, която се изгражда главно от червея и основното й предназначение е да запазва равновесието, и неоцеребеларна – изградена от малкомозъчните хемисфери, с основно предназначение – осъществяването на фините и точни движения за преодоляване на инерцията на движещия се крайник в пространството и времето.

Нарушенията на координацията се наричат атаксия. Нарушенията на статичната координация се търсят със следните проби за статична атаксия:

1. болният застава прав със събрани крака – пети и пръсти.

А) ако запази равновесие при отворени и затворени очи, координацията не е смутена;

Б) ако залита само при затворени очи (симптом на Ромберг), нарушената координация се дължи на увреждане на дълбоката сетивност в ГМ и вестибуларния апарат;

В) ако залита и при отворени и при затворени очи, атаксията е малкомозъчна.

Някои от пробите, с които се изследва динамичната атаксия, при която е налице несъразмерност при осъществяването на определено движение, са следните:

1. носопоказалечна – при затворени очи, с върха на пръста да докосне носа си. Ако не уцели, т.е. наблюдава се интенционен тремор, е налице нарушена координация.

2. колянно-стъпална – болният лежи по гръб. Трябва да вдигне високо единия крак и да постави петата върху коляното на другия като след това постепенно плъзне петата по ръба на тибията. При смутена координация движенията са несигурни с колебания на крака встрани и невъзможност да се уцели коляното.

3.феномен на обратния тласък – болният с атаксия не е в състояние да задържи внезапно пуснатата, съпротивляваща се на отвеждане ръка, така че тя със сила удря гърдите му.

4. болния с атаксия не е в състояние да вземе с два пръста, без излишни движения клечка кибрит, да остави чаша вода на масата без да я разплиска, да начертае права линия между две точки (тя е начупена) или кръг.

5. речта е скандирана, а почеркът променен – неравен, разкривен буквите – с различна големина.

6. при изследване на очните ябълки се установява нистагъм – интенционен тремор на очната мускулатура, когато помолим пациента да погледне нагоре или встрани. Той по-често е хоризонтален, но може да е вертикален и ротаторен.

7. походката е нарушена – ходи с широко разтворени крака и залита на страната на увредената малкомозъчна хемисфера. Походката може да се изследва при отворени и затворени очи, при ходене по права линия със стъпало пред стъпало и т.н.

Увреждането на корово-мускулния път, на екстрапирамидната и координационна системи води до специфична промяна на походката.

1. централнопаретични походки

А) тип Вернике-Ман (косяща походка) – наблюдава се при едностранно увреждане на пирамидния път над кръстовището.

Б) спастична походка – стегната, с изпънати крака и ситни крачки. Болният трудно се придвижва и едва отлепва крака от пода. Получава се при двустранни увреждания на пирамидните пътища.

В) “походка на ножица” – при ходене краката се кръстосват под формата на буква Х. Получава се при двустранни корови увреждания на пирамидните пътища при деца.

2. перифернопаретични походки

А) вялопаретична – болният ходи бавно, с малки крачки като влачи краката си.

Б) степажна (“петльова походка”) – високо вдига стъпала, поставяйки ги със сила на пода.

3. атаксични походки

А) походка на пиян – ходи с широко разтворени крака залитайки във всички посоки. Получава се при увреждане на малкомозъчния червей.

Б) хемиатаксична – наблюдава се при увреждане на едната малкомозъчна хемисфера. Болният залита на страната на увредата.

В) табетична – при увреда на пътищата на дълбоката сетивност. Болния ходи с широко разтворени крака, размятат ги, вдигат ги високо и със сила ги поставят на пода като залитат на различни посоки. Липсата на усещане за положението на крака в пространството ги кара непрекъснато да следят краката си с поглед.

Г) спастично-атаксична – наблюдава се при едновременно увреждане на пирамидната и координационна система (напр. при множествена склероза). Болният ходи с широко разтворени крака, бавно и със стегната мускулатура, като залита встрани.

Д) паркинсонова – бавна, с малки крачки, без нормалните синергии, особено в ръцете.

Е) астазия-абазия – при тумори на челния дял и корпус калозум. Такива болни не са в състояние да стоят прави, дори да седят и ходят.

Ж) хистерична – може да се наруши по най-различен начин.